박진석 성형외과 박진석 원장은 2010년 11월 6일 열린 대한성형외과학회의 유방성형패널에 좌장 및 연자로 강연을 하였다.
연제: How to do the best practice with different breast implant
( 여러가지 유방 보형물을 이용한 최고의 결과를 만드는 방법 )
보형물 세션
부제: 코헤시브젤백으로 좋은 결과 얻기
연자: 고용범, 박성수, 박진석, 윤원준, 최항석,
좌장: 안상태, 박진석
I. 보형물 세션의 목적
유방수술 결과에 영향을 주는 많은 변수 중에 환자에 따른 합당한 보형물의 선택과 선택된 보형물을 사용할 때 가능하면 부작용 없이 좋은 결과를 얻기 위해 수술방법을 달리하는가에 대한 각 연자의 경험과 생각을 회원들게 제시하기 위함.
II 보형물 세션의 내용(목차)
1.보형물의 종류와 특징(디멘젼, 비교 장단점)
2.보형물의 선택
- 종류 : 스무드나 텍스쳐드를 선택하는 이유
(절개나 보형물의 위치에 따라 종류를 다르게 하는지도)
프로파일: 주로 사용하는 프로파일
환자의 조건에 따라 다른 프로파일을 사용하는지
- 크기 :개인적인 상담 가이드라인(브라컵등 상담시에 어떻게 크기를 정하는지에 대하여)
3. 수술방법
- 스무드, 멘토 텍스쳐드, 알러간 텍스쳐드 사용시 박리범위,
개인적인 tip(부작용을 줄일 수 있는 노하우)
보형물을 넣을 때 효과적인 tip
4. 수술 후 관리
- 헤모백 사용여부와 이유
- 드레싱 방법
- 브라 선택이나 시기
- 마사지 스케줄, 마사지방법
III 보형물의 종류와 특징
1. 보형물의 종류
Mentor 사와 Allergan사의 Smooth Shell과 Textured Shell
참고) 한스(국산)제품과 타사제품들은 KFDA승인을 위해 준비 중
Foam stable implant도 KFDA승인 대기중
2. Profile에 따른 차이
Mentor사: Low > Moderate > Moderate+ > High > UltraHigh
(Moderate와 Moderate plus 가 많이 사용됨)
Allergan사: Moderate > Midrange > High
(Moderate와 Midrange가 많이 사용)
백의 높은 정도: Men(M)=Al(L)<Men(M+)<Al(m)<Men(h)=Al(h)
3. Filling rate: 알러간사 백은 멘토사 백에 비해 조금 덜 채워진 느낌
Fill Ratio(%)=Weight(g)/Volume(cc)x100%
Allergan사 백은 80%정도 채워짐(Allergan사 제공)
Mentor사 백은 Adaquate filling(Mentor사 제공)
IV 보형물의 선택
1. 연자들의 최근 보형물 선택율
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|
고용범 |
박성수 |
박진석 |
윤원준 |
최항석 |
|
Mentor(Sm) |
0% |
0% |
10% |
34% |
62% |
|
Mentor(Tx) |
95% |
0% |
8% |
6% |
8% |
|
Allergan(Sm) |
0% |
64% |
2% |
36% |
30% |
|
Allergan(Tx) |
5% |
36% |
80% |
24% |
0% |
2. 고용범
1) 선택기준: 부작용 방지 및 최소화 – 환자의 만족
코헤시브젤이 식염수 or Hydrogel implant보다 구형구축률 증가
코히시브젤 보형물의 구형구축 부작용 예방 및 최소화가 중요
Textured implant가 박리Level에 따라 구형구축 예방에 효과적
2)박리Level에 따라 smooth or textured, Mentor or Allergan 결정 함.
submuscular level은 Mentor Textured와 Allergan Texture 사이에 차이 없음
Subfacial level은 Mentor textured가 Allergan textured보다 구형구축이 적음
* 삽입 시 A.T. shell이 M.T. shell보다 micro-trauma 등을 더 많이 받는 것이 원인으로 추측.
3. 박성수
1) 타입 선택
- 흉곽의 curvature가 볼록하거나 오목한 경우, 텍스처를 선호
- 유선의 양이 적거나 거의 없고 가슴의 외하방의 연부조직 두께가 1센티미터 이하로 팔을 들었을 때 늑골윤곽이 확연히 드러나는 정도로 연부조직의 양이 적을 경우 스무스 선호
- 유방밑주름선 절개를 통한 접근의 경우 수술 후 유방밑주름선 하방으로의 보형물 하수로 인한 절개선의 노출을 방지하기 위한 목적으로 텍스처 선호
- 특정 제한 요소가 없는 경우라면 환자의 요구(Wave motion at running, spreading in supine position 등을 고려)를 최대한 수용
2) 프로파일 선택
대개의 경우 환자의 특별한 요구가 없는 한 알러간 스무스 스타일15, 스타일40 텍스처 115를 주로 사용함.
3) 볼륨 선택
- 환자의 가슴측정 후 안전한 범위내에서 사용가능한 보형물의 볼륨 범위를 제안하여주고 수술에 사용할 보형물의 샘플을 브라나 가운 안에 넣어보고 거울 앞에서 확인하도록 하며 대체적인 느낌을 인식할 수 있도록 함.
- 대칭형의 가슴에서는 보형물의 사이즈를 수술 전에 미리 정함.
- 심한 비대칭형의 가슴에서는 상대적으로 큰 쪽의 가슴을 수술 전에 정하고 다른 쪽 가슴은 수술 중에 사이저를 이용하여 볼륨 결정.
4. 박진석
1) 타입 선택
- 기본적으로 환자가 smooth나 textured를 원하는 경우 환자의 의견을 존중.
- Pectus carinatum이나 Pectus excarbatum과 같이 체형상 큰 공간 안에서 백이 움직이는 것이 문제가 될 것으로 생각되는 경우는 textured를 먼저 권함
- Allergan Textured Implant: 상대적으로 적은 filling rate로 촉감은 부드러우나 rippling이 상대적으로 잘생김submuscular로 주로 삽입.adhesive type의 implant shell 상대적으로 큰 공간 보다는 적절한 공간이 유리할 것으로 생각됨 areolar 또는 IMF 절개선 주로 이용
- Mentor Textured Implant: 상대적으로 가득찬 filling rate로 rippling은 덜 생기나 촉감은 단단한 편 subfascia, subglandular에 사용.Non adhesive type의 implant shell 공간이 좀 커도 되고 필요시 마사지도 가능 transaxillary submuscular 대상 중 마사지가 힘든 환자에서 사용
- Smooth Implant: Submuscular space로 수술해야하는 대상 중에 마사지를 받을 수 있는 환자. 특별한 경우가 아니면 Mentor smooth 백을 주로 선호(좀 더 채워진 느낌으로 접힐 가능성이나 껍질과 내용물이 좀 더 일체감이 있음)
2) 프로파일 선택
- Mentor moderate plus와 Allergan 115 style을 주로 사용.
- 좌우 골격이 다르고 비대칭이 있는 경우 사이저를 넣어보고 필요시 서로 다른 profile을 선택하여 수술함 필요시 다른 회사의 백을 양쪽에 넣기도 함
3) 볼륨 선택
상담할 때는 주로 흉곽폭과 살의 양 그리고 환자가 원하는 크기 등을 종합적으로 고려하여 2-3개의 사이즈를 정하고 수술 중 사이저를 이용하여 공간이 늘어나는 정도를 확인하여 최종적인 보형물을 선택합니다.
5. 윤원준
1) 타입 선택
- subfascial, subglandular, dual plane II III, 경우에는 Texture 보형물만을 사용. 이 경우 Adhesive effect를 주기위해 Allergan texture 더 많이 사용. Soft tissue 부족한 경우에는Mentor textrued 사용.
- Submuscular (dual plane I) 경우에는 smooth 보형물을 더 많이 사용, 두 회사의 선택은 보형물의 크기선택에 따라 결정.
2) 프로파일 선택
- 프로파일 결정은 보형물 vol을 먼저 정하고 breast width 에 따라 결정함. -> 주로 plus type 이나 15 or 115 type 을 많이 사용하게 됨.
3) 볼륨 선택
- 보형물의 크기는 전적으로 환자의 need를 충족하려는 쪽으로. 상담시, 샘플을 직접 가슴에 올려보거나 브라 안에 넣어보거나, 타이트한 옷(쫄티) 안에 넣어보거나 하는 과정을 진행.
6 최항석
1) 타입선택
- 환자가 원하는 보형물을 주로 선택
- 마사지 가능여부에 따라 의논하여 결정 : 마사지에 대한 두려움이 크거나 사정상 마사지를 하기가 어렵다고 판단되는 경우에는 textured를 사용함
- 유륜절개 확대(거상술 포함)시에는 주로 textured 보형물을 권함
2) 프로파일 선택(Mentor)
- 환자의 신체조건과 원하는 바에 따라 결정
- 주로 Mod. Plus profile을 사용하는 경우가 많음
3) 볼륨 선택
- 유사한 조건의 증례사진을 보면서 의논 : 환자가 원하는 바를 파악함
- 신체조건상 가능한 크기를 원하는 경우 : 원하는 대로 진행
- 무리가 되는 크기를 원하는 경우 : 조건상 어려움을 설명하고 설득함
- 환자의 흉곽 폭을 측정한 우 이에 맞는 base width의 보형물들 중에 환자가 원하는 가슴크기와 피부의 tight한 정도에 따라 profile을 결정하여 볼륨을 선택함
V 수술방법 및 후처치시 tip
1. 요약
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고용범 |
박성수 |
박진석 |
윤원준 |
최항석 |
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헤모백 |
Yes(2일) |
No |
No |
Yes(1-2일) |
No |
|
윤활액(Sm) |
No |
No |
No |
No |
No |
|
윤활액(Tx) |
No |
Surgical jelly |
Lidocaine jelly |
TM eyeoint |
No |
|
압박복드레싱 |
bandage |
Velcro bandage |
No(3일 테이핑) |
5일 |
3 일 |
|
보정브라 |
2일~1개월 |
스포츠브라3개월 |
스포츠브라3개월 |
스포츠브라9개월 |
스포츠브라6개월 |
|
마사지(Sm) |
+ |
5일~3개월 |
10일~3개월 |
7일~6개월 |
3일~6개월 |
|
마사지(Tx) |
가볍게(1주~) |
No |
No |
No |
No |
2. 고용범
1) 수술 전 철저한 사전준비
- 환자와의 문진, 시진, 촉진 (월경주기와 양, 가슴비대칭 등)
- 검사 : Hb(12), 혈액 응고 검사, B.P.
2) 수술
- Less bleeding : clean & 정확한 Level dissection
- 보형물의 선택 및 삽입: Cohesive gell implant insertion방법(겨드랑이)
Surgeon 의 위치가 중요: right-handed person Rt:위쪽 Lt:아래쪽에 자리를 잡는다
- Hemovac, Compressive dressing
3) 수술후 관리
- 수술후 2일간 탄력붕대로 압박하고 그 후 1개월까지 보정브라 착용
- 텍스쳐드백을 넣은 경우도 실 뽑은 후부터 위쪽으로 가볍게 마사지 시작하며 환자 교육함
3. 박성수
1) 수술시 중요사항
- Skin protection
- Bloodless dry pocket with prospective hemostasis
- Betadine + saline irrigation
- 보형물 삽입 시에 새끼손가락으로 삽입
- 꼭 필요하지 않다면 Hemovac 사용안함
- Skin closure는 cyanoacrylate 로 밀봉함.
2) 수술후 관리
- 겨드랑이 절개의 경우 Velcro bandage로compression. 유방밑주름절개의 경우 bandage사용 안함. - 스무스 보형물의 경우
5일째 가벼운 마사지(포켓을 확인하는 의미)로 시작 2-3개월 마사지, 광치료(IR 20분)
1주째- 마사지 교육, 광치료주2회 (IR 20분)
2주째- 마사지를 “효과적으로” 하고 있는지? 확인광치료 주2회(IR 20분)
- 텍스처 보형물
마사지는 하지 않음
1~2주사이 주 2회 광치료(IR 20분)
4. 박진석
1) 수술시 중요사항
- Smooth implant – 주로 Axillary Incision
- Textured implant – 주로IMF or Areolar Incision
- New IMF결정
N-IMF 거리=(백의 직경+높이)/2 +/- 0.5cm(살이 단단한 경우는 0.5cm 길게)
- 포켙의 크기: 텍스쳐드 사용시는 흉곽폭(Parasternal~Ant.Ax line)보다 1-2cm 작은 직경의 사이저로 공간을 만들어 예상 볼륨보다 30-50cc더 넣고 울지 않는 정도의 공간을 만듬. 스므스 사용시는 흉곽폭크기의 사이저로 예상볼륨보다 2배정도의 볼륨을 넣고 포켙이 찌그러지지 않는 경우 25%정도 큰 공간이 만들어짐.(1.253 =1.953125)
- 보형물 삽입시 – 왼손으로 쥐어짜며 오른손 검지로 백과 통로사이를 팽이 돌리듯이 반복하여 전진함.
- Textured implant를 삽입시 – lubricant 로 Lidocaine 젤리 이용
- 헤모백은 육안으로 확인되는 oozing이 있는 경우는 사용하지만 Dry pocket이 유지되는 경우는 사용하지 않음
- 테이핑으로 드레싱. 스므스를 사용한 경우는 탄력붕대로 compression. 텍스쳐드를 사용한 경우는 compression하지 않음(잉여공간의 차이)
2) 수술후 관리
- 3일후 Steri-strip을 제외한 모든 드레싱을 제거하고 스포츠브라 착용
- N-IMF사이의 조직이Stretching 되는 경향이 있으므로 경과관찰 중 필요시 밴드나 보정기구를 착용시키기도 하지만 대부분의 경우 3-4개월후부터 와이어 있는 브라를 허용 이 때는 가슴을 모아주지 않는 정도로 착용시킴
- 마사지: 스므스백을 넣은 경우 3개월 마사지. 텍스쳐드의 경우는 전혀 마사지 하지 않음.
5. 윤원준
1) 수술시 중요사항
- Smooth implant – 1 ½ finger 폭 정도의 여유
- Textured implant – 1/2 finger 폭 여유
- 보형물 삽입시 – 양손 사용, left hand는 엄지와 검지를 이용하여 보형물을 잡아주는 역할을 하고, right hand는 검지를 이용하여 보형물을 밀어주는 역할을 하여, 좌우 hand를 교대로 밀고 잡는 과정을 반복.
- Textured implant를 삽입시 – lubricant 로 teramycin eye oint 이용. Eye oint 가 불순물이 거의 없음, 항생제효과는 없음. 보형물이 들어가는 입구에 충분히 바르는 것이 효과있음.
헤모백 사용함, 약 24-48시간정도 유지. – 적은양이라도 제거하는것이 술후 subclinical infection 을 줄일수 있다고 생각.
2) 수술후 관리
- 술후 5일째 압박브라 제거, 이후 9개월 스포츠브라착용.
- 마사지: Smooth implant 만 마사지함, 2회/일, 5분/회. 6개월. 가볍게 좌우로 밀어주어서 공간이 줄어들지만 않도록 마사지.
- Capsular contracture 발생시 마사지 효과는 의문
6. 최항석
1) 수술시 중요사항
- Axilla or IMF : Smooth or Textured
- Areolar : Textured
유륜절개의 경우에는 textured만 사용하고 다른 절개는 두가지 다 사용함
- 박리범위(parasternal~ant.axillary line)
Smooth나 textured 사용시나 가능한 흉곽폭에 맞는 보형물을 선택하여 IMD를 줄여주는 것이 좋다고 생각함
- 보형물 삽입시, Lubricant는 사용하지 않음
보형물의 축을 절개선의 축과 맞춘 후에 보형물을 잡고 주로 검지손가락을 번갈아 사용하여 보형물을 넣음
- Axillary Incision의 경우 : op. table을 45도 정도 head-up상태에서 넣음
- 헤모백 : 수술중 출혈이 있는 경우외에는 사용하지 않음
2) 수술후 관리
- 드레싱 : 압박복을 3일간 착용
-마사지는 수술후 3일째부터 시작함. 보형물을 주로 위쪽으로 밀어주고 모아주는 마사지만 시행. 수술 3일째부터 6개월까지 시행
- 브라착용
술후 3일 : 스포츠 브라나 와이어없는 브라 착용 가능
술후 6개월 : 와이어 있는 브라 착용가능
VI 결론
보형물의 선택이 철저한 수술을 대신할 수는 없지만 각 보형물의 특성을 숙지하고 각 연자들이 각각의 보형물을 이용한 수술의 시행착오와 그 들의 경험을 공유함으로 유방확대술시 부작용을 줄이고 좋은 결과를 얻을 수 있으리라 생각된다. 또한 각 연자들의 생각과 방법의 차이점을 통해 자신의 방법만 옳은 것이 아니라 자신과 다른 방법도 좋은 결과를 얻을 수 있는, 서로를 인정하는 계기가 되기 바란다.
